Verhütung mit Noristerat

Monografie zu Noristerat Rp Indikationen:
Konzeptionsverhütung von längerer Dauer (2-3 Monate) nur bei Frauen mit normalem biphasischem Zyklus, für die andere Methoden ungeeignet sind, z.B. wegen:
– gastrointestinaler Resorptionsstörungen
– Estrogenunverträglichkeit
– unzuverlässiger Anwendung.

Kontraindikationen
Das Arzneimittel darf nicht angewendet werden:
– bei ungeklärten vaginalen Blutungen
– bei Phlebitis oder thromboembolischen Erkrankungen
– bei pathologisch erhöhtem Blutdruck
– bei akuten und schweren chronischen Leberkrankheiten mit und ohne Ikterus (insbesondere bei primärer biliärer Leberzirrhose)
– bei bestehendem oder behandeltem Brustkrebs oder Uteruskarzinom
– bei schwerem Diabetes mit vaskulären Veränderungen
– bei vorausgegangenen oder bestehenden Lebertumoren
– bei Fettstoffwechselstörungen
– bei Exkretionsstörungen, wie Dubin-Johnson- und Rotor -Syndrom
– bei Überempfindlichkeit gegen Benzoate und Benzylalkohol (aufgrund des Gehaltes an Benzylbenzoat können bei entsprechend veranlagten Patienten Überempfindlichkeitsreaktionen in Form von Reizungen an Haut, Augen und Schleimhäuten auftreten. Bei Neugeborenen besteht ein erhöhtes Auftreten von Gelbsucht)
– bei Otosklerose mit Verschlechterung während einer Schwangerschaft
– bei Schwangerschaftsikterus oder Schwangerschaftspruritus sowie Herpes gestationis in der Anamnese – 12 Wochen vor einer geplanten Operation und während einer Immobilisierung (z. B. nach Unfällen). Das Arzneimittel sollte nur nach sorgfältiger Nutzen
– Risiko -Abwägung angewendet werden bei:
– Extrauteringravidität in der Anamnese
– Vorhandensein nur einer Tube
– Porphyrie
– allen Formen eingeschränkter Leberfunktion
– vorausgegangenen thromboembolischen Krankheiten (z.B. tiefen Venenthrombosen, Lungenembolie, Apoplexie, Myokardinfarkt) sowie Zuständen, die die Anfälligkeit dafür erhöhen. Von einer erneuten Injektion ist abzusehen bei:
– Kopfschmerzen, die erstmalig migräneartig oder häufiger ungewohnt stark auftreten
– akuten sensorischen Störungen, Wahrnehmungsstörungen (Seh-, Hörstörungen) sowie Bewegungsstörungen, insbesondere Lähmungen (mögliche erste Anzeichen eines Schlaganfalls)
– ersten Anzeichen von thromboembolischen Erscheinungen
– Auftreten von Ikterus oder generalisiertem Pruritus
– Zunahme epileptischer Anfälle
– stärkerem Blutdruckanstieg
– Auftreten endogener Depressionen
– pathologischen Veränderungen der Leberfunktion und der Hormonspiegel. Kommt es unter der Therapie mit dem Arzneimittel zu einer Schwangerschaft, ist jede weitere Injektion kontraindiziert. Bei Vorliegen einer Sichelzellenanämie ist vor Anwendungsbeginn der vollständige Status des roten Blutbilds aufzunehmen und danach in monatlichen Abständen zu kontrollieren. Falls dieser sich während der Anwendung verschlechtert, darf das Arzneimittel nicht mehr gegeben werden. Sind solche Kontrolluntersuchungen nicht möglich bzw. können diese nicht garantiert werden, ist die Anwendung des Arzneimittels kontraindiziert. Bei Raucherinnen, die hormonhaltige Arzneimittel anwenden, besteht ein erhöhtes Risiko, an zum Teil schwerwiegenden Folgen von Gefässveränderungen (z.B. Herzinfarkt, Schlaganfall) zu erkranken. Das Risiko nimmt mit zunehmendem Alter und steigendem Zigarettenkonsum zu. Frauen, die älter als 30 Jahre sind, sollen deshalb nicht rauchen, wenn sie östrogen
– oder gestagenhaltige Arzneimittel einnehmen. Schwangerschaft und Stillzeit: Schwangerschaft:
– Das Arzneimittel darf in der Schwangerschaft nicht angewendet werden. Vor Beginn der Behandlung muss das Bestehen einer Schwangerschaft ausgeschlossen werden. Teratogene Wirkungen des Norethisterons sind unwahrscheinlich. Stillzeit:
– Noristerat sollte in der Stillzeit nicht angewendet werden, da Norethisteron in die Muttermilch übergeht.
– Noristerat hemmt als reines Gestagenpräparat nicht die Milchproduktion. Vielmehr scheint eine längere Anwendungsdauer die Laktation sogar zu fördern und zu verlängern.
– Allerdings werden geringe Mengen des Steroids und (oder) seiner Abbauprodukte mit der Milch ausgeschieden. Wie bei anderen Steroiden besteht deshalb theoretisch die Möglichkeit, dass besonders in der ersten Lebenswoche der Bilirubinabbau des Neugeborenen beeinflusst wird. Ist bei starkem oder länger anhaltendem Neugeborenenikterus eine ärztliche Behandlung des Kindes erforderlich, muss das Stillen unterbrochen werden.

Anwendung und Dosierung:
– Die erste intramuskuläre Injektion wird innerhalb der ersten fünf Tage eines Zyklus vorgenommen. Die nächsten drei Spritzen sind unabhängig vom Blutungsmuster in Abständen von jeweils 8 Wochen zu verabreichen.
– Danach ist alle 12 Wochen (84 Tage) eine weitere Injektion erforderlich. Andernfalls besteht von der 13. Woche an kein ausreichender Konzeptionsschutz mehr. Unter besonderen Umständen (z.B. Reisen, Feiertage) kann das Injektionsintervall um eine Woche verkürzt werden.
– Die jeweils nächste Injektion soll nur dann gegeben werden, wenn es innerhalb der letzten 8 bzw. 12 Wochen zu einer menstruationsähnlichen Blutung gekommen ist. Sonst muss vor einer erneuten Injektion eine Schwangerschaft ausgeschlossen werden. Hinweise: Nach dem gegenwärtigen Erkenntnisstand kann das Arzneimittel unmittelbar nach einer Entbindung bzw. Fehlgeburt eingesetzt werden, soweit keine medizinischen Einwände vorliegen. Art und Dauer der Anwendung:
– Die ölige Lösung ist ausschliesslich tief intramuskulär (vorzugsweise intraglutäal, alternativ auch in den Oberarm) zu injizieren; insbesondere ist eine intravasale Injektion zu vermeiden.
– Die in seltenen Fällen während oder unmittelbar nach der Injektion öliger Lösungen auftretenden kurzdauernden Reaktionen (Hustenreiz, Hustenanfälle, Atemnot) lassen sich erfahrungsgemäss durch betont langsames Injizieren vermeiden.
– Es empfiehlt sich, die Einspritzstelle anschliessend mit einem Pflaster zu versehen, damit die Lösung nicht zurückfliessen kann.
– Das Arzneimittel kann
– ähnlich wie orale Kontrazeptiva
– über mehrere Jahre angewendet werden. Hinweise:
– Der Anteil der Frauen, bei denen sich der Zyklus nicht deutlich verändert (Blutungsintervalle zwischen 26 und 35 Tage, Blutungsdauer 1
-7 Tage) liegt bei 50 -70%. Mit fortschreitender Anwendungsdauer besteht eine Tendenz zur Stabilisierung des Zyklus.
– Nach Absetzen von Norethisteronenantat kann bis zu einem halben Jahr vergehen, bis es wieder regelmässig zu einer Ovulation kommt. Eigenschaften (Wirkstoffdossier) Stoffgruppenspezifische Pharmakologie Das wirksamste physiologisch vorkommende Gestagen ist das Progesteron. Gestagene (Corpus-luteum -Hormone) besitzen im weiblichen Organismus vor allem folgende Wirkungen (die unterschiedlichen Effekte können bei den einzelnen synthetischen Substanzen in ihrer Ausprägung relativ zueinander abweichen):
– Förderung des Wachstums der Uterus
-Muskulatur sowie der Alveolen der Brustdrüse
– Induktion sekretorischer Veränderungen in der Endometriumschleimhaut (Umwandlung von der Proliferations – in die Sekretionsphase)
– Verminderung der zervikalen Schleimbildung, Erhöhung der Schleim-Viskosität
– Erhöhung der Basaltemperatur
– Hemmung der Ausschüttung von Luteinisierendem Hormon (LH) aus der Hypophyse und damit der Ovulation
– Erhaltung einer Schwangerschaft (ohne Gestagen
-Einfluss nicht möglich) Substanzspezifische Pharmakologie Norethisteron und Norethisteron acetat sind oral stark wirksame Gestagene, die sich von 19
-Nortestosteron ableiten. Norethisteron enantat wirkt nach intramuskulärer Injektion als starkes Depot -Gestagen. Bei beiden Estern stellt Norethisteron die eigentliche Wirksubstanz dar, die nach Abspaltung der entsprechenden Carbonsäure frei wird. Oral appliziertes Norethisteron acetat ist (auf Gewichtsbasis) doppelt so wirksam wie oral appliziertes Norethisteron. Norethisteron wirkt in Synergismus mit Estrogenen, hemmt aber die Estrogen
-induzierte Proliferation des Endometriums und verursacht eine sekretorische Transformation des proliferierten Endometriums ähnlich wie in der Lutealphase eines ovulatorischen Zyklus. 2 -3 Tage nach Absetzen der Behandlung kommt es zu einer Entzugsblutung. Die kontrazeptive Wirkung des injizierten Norethisteron enantats (200 mg) beruht auf peripheren Gestageneffekten auf den Zervixschleim, die Tuben und das Endometrium, die eine Spermienaszension verhindern sowie den Eitransport und die Implantation stören, sowie in den ersten 5 bis 7 Wochen auf einer durch zentrale Mechanismen bewirkten Ovulationshemmung. Der Anteil der Frauen, bei denen sich unter dem i.m. Depot zur Kontrazeption der Zyklus nicht deutlich verändert (Blutungsintervalle zwischen 26 und 35 Tagen, Blutungsdauer 1 -7 Tage) liegt bei 50 -70%. Mit fortschreitender Anwendungsdauer besteht eine Tendenz zur Stabilisierung des Zyklus. Norethisteron weist leichte estrogene Effekte, was mit der teilweise stattfindenden metabolischen Umwandlung in Ethinylestradiol in Einklang steht, sowie geringe androgene und anabole Partialwirkungen auf. Hinweise (Wirkstoffdossier) Beeinflussung des Reaktionsvermögens nein Abhängigkeitsrisiko keine Angabe Sonstige Hinweise für den Patienten Während der Behandlung mit Norethisteron (v.a. als Depot) kann es zu individuell unterschiedlichen Störungen im Zyklusverlauf kommen. Werden die Frauen jedoch vor der Anwendung darüber informiert, dass sich das gewohnte Blutungsgeschehen ändern kann, ist diese Begleiterscheinung nur selten ein Anlass zum Therapieabbruch. Sonstige Hinweise/Risiken Kontrazeption:
– Parenterale Lösungen zur Kontrazeption dürfen nur dann wiederholt appliziert werden, wenn es nach der jeweils letzten Injektion zu einer menstruationsähnlichen Blutung gekommen ist. Bei Einsetzen einer Schwangerschaft ist jede weitere Injektion kontraindiziert.
– Von einer erneuten Injektion eines i.m. Depots zur Kontrazeption ist ausserdem abzusehen bei Kopfschmerzen, die erstmalig migräneartig oder häufiger ungewohnt stark auftreten, akuten sensorischen Störungen, Wahrnehmungsstörungen (Seh -, Hörstörungen) sowie Bewegungsstörungen, insbesondere Lähmungen, ersten Anzeichen von thromboembolischen Erscheinungen, Auftreten von Ikterus oder generalisiertem Pruritus, Zunahme epileptischer Anfälle, stärkerem Blutdruckanstieg, Auftreten endogener Depressionen und pathologischen Veränderungen der Leberfunktion und der Hormonspiegel, Verschlechterung des Status des roten Blutbilds bei vorbestehender Sichelzellenanämie.
– Nach dem gegenwärtigen Erkenntnisstand kann Norethisteron unmittelbar nach einer Entbindung bzw. Fehlgeburt eingesetzt werden, soweit keine medizinischen Einwände vorliegen.
– Nach einer Virus-Hepatitis kann Norethisteron enantat als Depot angewendet werden, so bald die Leberfunktionsparameter wieder normal sind.
– Zwischenblutungen können entweder den Charakter von Schmierblutungen haben oder in Menstruationsstärke auftreten. Diese Störungen beeinträchtigen die kontrazeptive Sicherheit nicht und bedürfen im Allgemeinen keiner Therapie. Nur in wenigen Fällen lang anhaltender Blutungen kann es angebracht sein, für 10 Tage zusätzlich ein Gestagen
-Estrogen -Präparat zu geben, wobei etwa 1 -4 Tage nach Einnahme der letzten Tablette eine Entzugsblutung einsetzt.
– Nach Absetzen der Kontrazeption mit Norethisteron enantat kann bis zu einem halben Jahr vergehen, bis es wieder regelmässig zu einer Ovulation kommt. Substitutionsbehandlung:
– Mit der Behandlung der sekundären Amenorrhoe sollte nicht vor 8 Wochen nach der letzten Menstruation begonnen werden.
– Bei Vorliegen von Epilepsie, Asthma, Migräne, Herz – und Nierendysfunktion können auftretende Ödeme oder Flüssigkeitsretention von Bedeutung sein.
– Es ist nicht auszuschliessen, dass das bei Diabetikerinnen erhöhte Risiko thromboembolischer Komplikationen durch eine höher dosierte Behandlung verstärkt wird.
– Beim Menschen finden sich keine relevanten Hinweise auf kanzerogene Wirkungen von Norethisteron bzw. seiner Ester. Hinweise/Vorsichtsmassnahmen bei der Anwendung
– V.a. eine intravasale Applikation ist zu vermeiden.
– Die in seltenen Fällen während oder unmittelbar nach der Injektion auftretenden kurz dauernden Reaktionen (Hustenreiz, Hustenanfälle, Atemnot) lassen sich erfahrungsgemäss durch betont langsames Injizieren vermeiden.
– Es empfiehlt sich, die Injektionsstelle anschliessend mit einem Pflaster zu versehen, damit die Lösung nicht zurück fliessen kann.

Unerwünschte Wirkungen (Wirkstoffdossier) Unerwünschte Wirkungen,ohne Angabe der Häufigkeit Kontrazeption mittels i.m. Depot:
– individuell unterschiedliche Störungen im Zyklusverlauf, Zwischenblutungen (Schmierblutungen oder menstruationsähnliche Blutungen)
– bei vorbestehender besonderer Empfindlichkeit: leichte Androgenisierungserscheinungen, Stimmveränderungen
– v.a. bei oraler Glucose
-Belastung: verminderte Glucose
-Toleranz mit überhöhten Plasmainsulinspiegeln
– Reaktionen an der Injektionsstelle
– lokale Hautreaktionen
– verschiedenartige Hautbeschwerden
– Überempfindlichkeitsreaktionen
– nicht auszuschliessen: erhöhtes Risiko für venöse und arterielle thromboembolische Erkankungen (Risiko arterieller Thromboembolien wahrscheinlich ansteigend im Zusammentreffen mit starkem Rauchen und/oder steigendem Lebensalter)
– Fälle von Brustkrebs orale Substitutionsbehandlung:
– Veränderungen bei verschiedenen klinisch
-chemischen Serumparametern (i.d.R. ohne unmittelbaren Krankheitswert)
– höhere Dosierung (5 mg oder mehr/d, keine Zulassung): in Folge androgener Partialwirkung Abfall der Triglycerid -Serumkonzentration sowie der Serumkonzentrationen von VLDL, HDL und Apolipoprotein A, Anstieg von Cholesterol und LDL im Serum
– Hormonsubstitutionstherapie allgemein: Harninkontinenz

Sehr häufige unerwünschte Wirkungen (> 1/10) Kontrazeption mittels i.m. Depot:
– initial Amenorrhoe (8 -25%, meist von kurzer Dauer und reversibel im Verlauf der weiteren Anwendung) orale Substitutionsbehandlung:
– prämenstruelle Spannungen
– Dysmenorrhoe
– Zwischenblutungen
– hohe Dosierung (10 mg oder mehr/d, keine Zulassung): übermässige Gewichtszunahme, Wasserretention, Ödeme

Häufige unerwünschte Wirkungen (> 1/100) orale Substitutionsbehandlung:
– Mastopathie
– Hirsutismus
– Akne
– Ödeme
– Flüssigkeitsretention
– depressive Verstimmungen
– Müdigkeit
– hohe Dosierung (10 mg oder mehr/d, keine Zulassung): Virilisierungserscheinungen, vaginale Blutungen, Übelkeit, tiefe Beinvenenthrombosen, Gelbsucht

Gelegentliche unerwünschte Wirkungen (> 1/1000) Kontrazeption mittels i.m. Depot:
– stärkere Gewichtszunahme orale Substitutionsbehandlung:
– Beeinträchtigung der Glucose –Toleranz
– Veränderung der Leberfunktion, Störung der Gallensekretion, Cholestase, cholestatischer Ikterus
– Anstieg der Gerinnungsfaktoren
– allergische Hautreaktionen
– Blutdrucksteigerung

Seltene unerwünschte Wirkungen (> 1/10000)
– Kopfschmerzen
– Nervosität
– Schwindelgefühl
– depressive Verstimmungen
– Hypermenorrhoe
– Akne
– vorüber gehende Übelkeit
– gutartige, seltener bösartige Lebertumore

Sehr seltene unerwünschte Wirkungen (< 1/10000) - lebensgefährliche intraabdominelle Blutungen in Verbindung mit gutartigen oder bösartigen Lebertumoren